Koninklijk Gallois Gennootschap
Sluit u aan   ~  Adhérez
Gelieve mij een inschrijvingsformulier te laten geworden
Veuillez me faire parvenir un formulaire d'inscription
Lidgeld werkend lid
Cotisation membre effectif
jaar
année
2011 30 Euro
Naam
Nom 
Voornaam 
Prénom 
Lid/Membre     werkend - effectif      erelid- d'honneur
Straat/Rue 
Bus/Boîte 
Gemeente  Commune  Code 
Land /Pays  Ander/Autre
Uw/Votre 
Opmerking
Remarque